Intake

In onderstaand formulier stel ik veel persoonlijke vragen.
Het is goed om te weten dat ik gehouden ben aan een geheimhoudingsplicht, dat geldt ook voor dit formulier.
Alvast bedankt voor het invullen !

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

Leeftijd

Hoe is je gezondheid ? Gebruik je medicijnen ?

Gebruik je momenteel verdovende of opwekkende middelen ? Zo ja, welke, hoe vaak ? Heb je deze vroeger gebruikt ?

Gebruik je alcohol ? Zo ja, hoeveel / hoe vaak ?

Kun je iets vertellen over je nachtrust : kun je voldoende slapen, hoe is de kwaliteit van je slaap ? Droom je veel ?

Hoe is je huidige woonsituatie : gezin, alleenwonend etc. ?

Heb je werk ? Hoeveel uren per week ? Wat voor soort werk doe je of heb je gedaan ?

Welke opleiding heb je gedaan ?

Wil je iets vertellen over het gezin waar je opgegroeid ben : woonsituatie, beroep van je ouders, hoe veel broers en zussen, hoe was jij als kind etc ?

Hoe is je huidige tijdsbesteding ? Heb je hobbies ?

Ben je gelovig/religieus ? Hoe denk je over de zin en het doel van het leven ?

Welke ingrijpende gebeurtenissen heb je meegemaakt ? Wanneer (kort geleden, of langer geleden) ?

Ben je ooit gediagnosticeerd met Autisme, ADD, ADHD of iets anders wat van invloed kan zijn tijdens de therapie ?

Hoe is je sociale netwerk ? Heb je vrienden waarmee je je gevoelens kunt bespreken ?

Wat zijn je 3 beste eigenschappen ?

Wat zou je willen leren en bereiken door middel van therapie ? Hoe ziet je ideaalbeeld er uit ?

sociale ? Welke

Nog iets anders wat belangrijk is ?

Verzend